U małych dzieci dużą rolę w powstawaniu zmian skórnych odgrywa alergia pokarmowa, która według różnych autorów występuje u 25-60% pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, częściej u pacjentów z ciężką postacią choroby. Jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych, które obserwuje się po spożyciu pokarmu będącego alergenem. Pomocne mogą być badania diagnostyczne, takie jak: punktowe testy skórne, reaginy (przeciwciał) w surowicy krwi – obecne w przypadku alergii IgE zależnej.
Mechanizmy immunologiczne odgrywające rolę w alergii na pokarmy, można podzielić na dwa rodzaje: IgE zależne i IgE niezależne. IgE to immunoglobulina produkowana w organizmie w nadmiernej ilości u osób obciążonych genetycznie alergią. W przypadku alergii IgE zależnej objawy po spożyciu alergenu mogą wystąpić już po kilku minutach i może je wywołać już bardzo mała ilość alergenu. Alergia IgE niezależna jest spowodowana innymi mechanizmami, w wyniku których objawy pojawiają się po kilkunastu godzinach, a czasem nawet po 3-4 dniach od spożycia pokarmu.
Do najczęściej stwierdzanych alergii pokarmowych u dzieci w Polsce należy alergia na mleko i jego produkty, która pojawia się zwykle w 1. roku życia. W mleku znajduje się około 30 białek, które opisano jako potencjalne alergeny, najważniejsze z nich to kazeina i białka serwatkowe, w serach alergizuje kazeina. Kazeina obecna w mleku innych zwierząt (kozy, owcy) w 85-95% jest identyczna pod względem budowy chemicznej z kazeiną mleka krowiego i może powodować takie same objawy alergiczne jak po spożyciu mleka krowiego. Należy również pamiętać, że wołowina i cielęcina zawierają białka zbliżone lub identyczne z białkami mleka krowiego, dlatego u dzieci silnie uczulonych mogą wystąpić objawy po spożyciu tych mięs. Kolejne alergeny, które są najczęściej odpowiedzialne za objawy alergii pokarmowej, to: jaja kurze (głównie białko jaja, rzadziej żółtko), pszenica, ryby, soja, orzechy, skorupiaki. W przypadku uczulenia na jajka kurze może wystąpić nasilenie zmian skórnych również po spożyciu mięsa kurzego, czy po spożyciu jaj innych gatunków ptaków: indyków, kaszek, gęsi, perliczek, przepiórek, strusia.
Jeżeli chodzi o zboża, najczęściej alergizującym jest pszenica, natomiast odczyny krzyżowe z pszenicą mogą dawać żyto, jęczmień i soja. Za zboża tolerowane w przypadku alergii uważa się: ryż, kukurydzę, proso, sorgo, grykę.
Alergia spowodowana spożywaniem ryb dotyczy głównie dorsza, śledzia, węgorza, może wystąpić także po spożyciu szprotek, sardynek, łososia i karpia. Zdarzają się alergie zarówno na pojedyncze gatunki ryb, jak i na kilka gatunków. Alergie mogą wystąpić po spożyciu surowej lub gotowanej ryby, gdyż wysoka temperatura nie likwiduje alergenów. U uczulonych na ryby często stwierdza się alergię krzyżową na skorupiaki i mięczaki. Jest ona zawsze alergią IgE zależną i występuje przez całe życie. W Polsce obserwuje się również alergię na owoce i warzywa, najczęściej dotyczy to: jabłek, gruszek, brzoskwiń, kiwi, selera, pora, marchwi, pomidorów, ziemniaków.
Leczenie alergii pokarmowej polega na eliminacji z diety pokarmu wywołującego objawy. Celem jest wyciszenie reakcji alergicznej, dzięki czemu z czasem organizm może nabrać tolerancji na wykluczone pokarmy. W czasie stosowania diety należy pamiętać o tzw. ukrytych źródłach alergenów i reakcjach krzyżowych.
Zalecenia dietetyczne dla dzieci z AZS i alergią pokarmową
U dzieci z atopowym zapaleniem skóry, u których rozpoznano alergię pokarmową, zaleca się:
- wyłączne karmienie piersią do 5-6. miesiąca życia dziecka
- eliminowanie z diety matki karmiącej silnych alergenów pokarmowych, zwłaszcza jeżeli u rodziców, a szczególnie u matki, występują objawy choroby alergicznej. Matka karmiąca powinna stosować suplementację wapnia i witaminy D
- w przypadku karmienia mieszanego (mleko matki i mleko modyfikowane), wprowadzenie mieszanki mlecznej o dużym stopniu hydrolizy białek mleka krowiego – tzw. hydrolizaty
- eliminowanie mleka innych gatunków zwierząt (kozie, ośle). Starszym dzieciom można podać mleko sojowe, pamiętając jednak o tym, że może wystąpić alergia krzyżowa (dzieci uczulone na białka mleka krowiego mogą być uczulone również na soję)
- w przypadku alergii na białka mleka krowiego wyeliminowanie z diety również produktów mlecznych (sery żółte i białe, twarogi, jogurty, kefiry, masło, maślankę, lody mleczne, budyń, cielęcinę, wołowinę oraz wszystkie inne produkty spożywcze zawierające domieszkę mleka lub jego przetworów). Dzieci powinny otrzymywać preparaty wapnia, mikroelementy (cynk, magnez) i witaminy (D)
- powolne rozszerzanie diety dziecka o warzywa i owoce (nie wcześniej niż w 4. i nie później niż w 7. miesiącu życia dziecka)
- wprowadzanie każdego nowego pokarmu co 3-5 dni, początkowo w małych ilościach (1-2 łyżeczki), zwiększając jego ilość dzień po dniu. Należy próbować podawać kolejno wszystkie warzywa i owoce, nawet potencjalnie alergizujące
- w przypadku nieprawidłowej reakcji dziecka na wprowadzony pokarm, odstawienie tego pokarmu i ponowne jego wprowadzenie dopiero po 2 tygodniach, aby wykluczyć przypadkowość wystąpienia objawów. Po ponownym wystąpieniu objawów dany pokarm należy wyeliminować z diety dziecka na okres 3-6 miesięcy, po czym ponownie wykonać próbę
- w przypadku alergii na ryby, mięczaki i skorupiaki zastępowanie tych pokarmów produktami bogatymi w białko, minerały, witaminy i nienasycone kwasy tłuszczowe, jak np.: rośliny strączkowe, mięso, zboża, oliwa z oliwek, a także jaja i mleko w przypadku braku reakcji alergicznej po spożyciu.
Posiłki dla dziecka alergicznego należy przygotowywać z jak najmniej przetworzonych przemysłowo produktów (konserwanty, ulepszacze, sztuczne barwniki), gdyż one również mogą wywoływać reakcje alergiczne. Należy również dokładnie czytać etykiety, aby wykluczyć ukryte źródła alergenów. Większość dzieci z alergią pokarmową wyrasta z tego schorzenia w wieku 2-3 lat. Około 85% dzieci wyrasta z alergii na białka mleka krowiego, jaj, soi i pszenicy do piątego roku życia. Natomiast alergia na białka orzechów, ryb i skorupiaków zostaje również w wieku dorosłym. Jedynie około 20% dzieci zaczyna tolerować alergeny orzechów ziemnych.
Piśmiennictwo:
- Kaczmarski M., Nadwrażliwość́ pokarmowa u dzieci i młodzieży, Stand. Med., 2009;3,6, 379-398.
- Kaczmarski M.Wasilewska J,Jarocka-Cyrta E i wsp. Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży. Postępy Dermatologii i Alergologii. 2011;28 (supl.2) 75-116.
- Kurzawa R, Wanat-Krzak M.: Atopowe zapalenie skóry. Poradnik dla lekarzy. Wyd. HelpMed, Kraków 2007.
- Nowacki Z. Alergia na pokarmy. Copyright by Zygmunt Nowacki, Kraków 2011.
- Albrecht P, Pituch A. Praktyczny przewodnik po alergii na białka mleka krowiego u dzieci. PZWL, Warszawa 2015.
Dr n. med. Alicja Karney, specjalista pediatra,
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
